曲靖市醫(yī)療保險管理服務中心關于明確城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關事項的通知

　　各縣(市、區(qū))醫(yī)保中心，市級協(xié)議醫(yī)療機構：

　　根據(jù)《云南省人力資源和社會保障廳 云南省衛(wèi)生和計劃生育委員會關于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇有關問題的通知》(云人社發(fā)〔2016〕310號)和《曲靖市人力資源和社會保障局 曲靖市衛(wèi)生和計劃生育委員會關于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇有關問題的通知》(曲人社〔2016〕230號)文件精神，結合我市城鄉(xiāng)居民整合過程中的實際情況，為明確曲靖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關事項，現(xiàn)通知如下:

　　一、住院分娩

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，在統(tǒng)籌區(qū)域內的一、二級協(xié)議醫(yī)療機構住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用實行“包干支付”，三級協(xié)議醫(yī)療機構住院分娩實行“定額支付”，支付標準詳見下表。

　　(一)支付標準

　　(二)在一、二級醫(yī)療機構住院分娩：醫(yī)保中心與協(xié)議醫(yī)療機構按照“包干支付”的方式進行結算，支付標準即醫(yī)療機構住院分娩包干價，協(xié)議醫(yī)療機構不得變相分解將費用轉嫁給患者承擔。

　　(三)在三級醫(yī)療機構住院分娩：醫(yī)保中心與協(xié)議醫(yī)療機構按照“定額支付”的方式進行結算，順產、難產定額支付2000元/例，剖宮產定額支付3000元/例。

　　(四)異地住院分娩。不能在醫(yī)療機構即時結算的患者，全額自費后回參保地醫(yī)保經辦機構報銷，經辦機構要核實患者住院分娩方式及所在醫(yī)療機構級別，按上述(二)、(三)條辦理。

　　二、白內障復明工程

　　根據(jù)省衛(wèi)生廳、財政廳、民政廳、人力資源和社會保障廳、云南省殘疾人聯(lián)合會《關于印發(fā)2013年云南省“百萬貧困白內障患者復明工程”暨“光明工程”實施方案的通知》(云衛(wèi)發(fā)〔2013〕9號)和《曲靖市衛(wèi)生局 曲靖市財政局 曲靖市民政局 曲靖市人力資源和社會保障局 曲靖市殘疾人聯(lián)合會關于印發(fā)曲靖市2013年“百萬貧困白內障患者復明工程”暨“光明工程”實施方案的通知》(曲衛(wèi)字〔2013〕180號)文件精神，“百萬貧困白內障患者復明工程”暨“光明工程”免費手術費用實行1900元/例(單側)的成本限價和不設個人支付比例的政策，由新農合和醫(yī)?；鹬Ц?rdquo;。2017年城鄉(xiāng)居民整合后此政策繼續(xù)執(zhí)行，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘儆?ldquo;白內障復明工程”項目管理的患者按照包干結算的方式，定額支付1900元/例(單側)，定點救治協(xié)議醫(yī)院不得再向患者收取費用。

　　定點救治醫(yī)院：根據(jù)實施方案要求，“光明工程”定點救治醫(yī)院由具有救治能力的二級及以上公立醫(yī)療機構承擔，其他具有救治能力的醫(yī)療機構，按照自愿原則，由醫(yī)療機構提出書面申請，并提供與屬地衛(wèi)生計生部門簽訂的白內障復明工程定點救治協(xié)議書、開展眼科診療項目的技術準入證書、專項醫(yī)療技術許可證、醫(yī)院專項業(yè)務許可證或合格證等相關證明材料報醫(yī)保中心審批同意后，方可開通包干結算通道。

　　三、加強即時結算。城鄉(xiāng)居民在協(xié)議醫(yī)療機構住院，必須實行即時結算，若因系統(tǒng)故障、患者醫(yī)保卡掛失(遺失)、患者參保信息錯誤不能修改或者修改后仍不能結算的，須由協(xié)議醫(yī)療機構提供不能實行即時結算原因的情況說明并加蓋醫(yī)院住院部收費專用章，由患者拿回參保地醫(yī)保經辦機構審核結算。協(xié)議醫(yī)療機構未提供情況說明擅自讓患者拿回參保地醫(yī)保經辦機構審核結算的，由參保地醫(yī)保經辦機構統(tǒng)計匯總，將統(tǒng)計結果納入該醫(yī)院年度考核內容，并按相應患者5倍墊付資金扣減該醫(yī)院當年總額控制指標。

　　四、2016年度曲靖市各縣(市、區(qū))新農合患者異地住院結算時間截止2017年5月31日，逾期不予辦理，屆時，云南省新農合信息管理系統(tǒng)關閉費用結算功能。

　　五、經上級有關部門同意，2017年度城鄉(xiāng)居民的參保任務完成數(shù)及申請各級財政補助人數(shù)以2017年5月31日信息系統(tǒng)中核定的參保人數(shù)為依據(jù)。

　　六、重復參保及信息不全的處理

　　(一)原新農合與城鎮(zhèn)居民重復參保的。根據(jù)工作實際，系統(tǒng)中保留一條參保信息，并根據(jù)《云南省財政廳 云南省人力資源和社會保障廳 云南省衛(wèi)生和計劃生育委員會關于印發(fā)云南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財務管理暫行辦法的通知》(云財辦〔2016〕117號)規(guī)定，原新農合與原城鎮(zhèn)居民因重復參保涉及退費的，經級財政部門和醫(yī)保經辦機構確認后，可辦理退費手續(xù)：

　　1、若重復參保的繳費尚未繳入財政專戶，由收取保費的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)向縣(市、區(qū))醫(yī)保中心提交退費申請，經醫(yī)保中心確認后，從原征收保費的賬戶直接退還重復參保人。

　　2、若重復參保的繳費已繳入財政專戶，由收取保費的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)向縣(市、區(qū))醫(yī)保中心提交退費申請，經醫(yī)保中心核實確認，匯總后請示同級財政部門，同級財政部門同意并把退費金額撥付到醫(yī)保中心支出戶后，醫(yī)保中心把退費款項撥付給鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)由其退還重復參保人，或由縣(市、區(qū))醫(yī)保中心直接退還重復參保人。

　　(二)原新農合與城鎮(zhèn)職工重復參保的。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保正常參保繳費的，優(yōu)先保留職工醫(yī)保待遇，停止原新農合醫(yī)保待遇;城鎮(zhèn)職工醫(yī)保欠費但新農合醫(yī)保足額繳費到賬的，保障參保人在2017年度內享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇但不得重復享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相關待遇。

　　(三)參保人員信息空缺或不全的處理。一是參保人信息空缺或不全的要于2017年5月31日前篩查修改完善;二是尚未落戶的人員要通過各種途徑盡快通知到參保人(或監(jiān)護人)，要求其盡快落戶取得合法身份，以確保其正常參保并享受醫(yī)保待遇。

　　曲靖市醫(yī)療保險管理服務中心

　　2017年4月24日