失眠認(rèn)知行為治療

　　失眠是臨床上最常見的睡眠障礙，以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠滿意度不足為特征。長期失眠會(huì)影響大腦功能，引起注意力下降、言語能力減弱、應(yīng)變力和計(jì)劃力降低等，對(duì)情緒和記憶能力產(chǎn)生重大影響，并導(dǎo)致免疫機(jī)能衰退、原有疾病加重，影響身心健康。睡眠質(zhì)量是生活質(zhì)量的重要影響因素，睡眠質(zhì)量越差，生活質(zhì)量越差。

　　目前對(duì)于失眠的治療可分為藥物與非藥物治療兩種，藥物治療主要為苯二氮卓類、非苯二氮卓類以及中藥三類，但藥物依賴性以及殘留效應(yīng)可能對(duì)患者身心造成一定的傷害。認(rèn)知行為治療(簡稱CBT)主要是針對(duì)導(dǎo)致失眠長期維持因素，通過糾正患者關(guān)于睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，建立程序化睡眠行為，從根本上解決導(dǎo)致失眠的問題，所以無論是何種因素引發(fā)的失眠均可采用認(rèn)知行為療法。認(rèn)知行為治療的具體內(nèi)容包括：睡眠相關(guān)的認(rèn)知治療、行為干預(yù)及睡眠健康教育等。CBT的形式多樣，除了個(gè)人行為療法或團(tuán)體行為療法外，還包括基于電話、網(wǎng)絡(luò)的治療以及患者的自助治療。

　　睡眠衛(wèi)生教育：目的是培養(yǎng)患者良好的睡眠習(xí)慣，以提高睡眠質(zhì)量。具體內(nèi)容包括：

　?、俦苊怙嬀坪秃群Х纫虻娘嬈芬约拔鼰?，尤其是在傍晚以后。

　?、谠谒?小時(shí)內(nèi)，不能進(jìn)食難以消化的食物，同時(shí)也應(yīng)避免饑餓。

　?、弁盹埡?，不能大量飲水以減少夜尿。

　?、芟挛缥妩c(diǎn)鐘以后，不參與過度興奮的活動(dòng)。

　　⑤床只能用來睡覺，如果是休息和放松，可以坐在椅子上。

　　⑥建立一套準(zhǔn)備就寢的程序。

　　⑦臥室的環(huán)境要有利于睡眠，如適宜的溫度、光線和聲音。

　　⑧就寢后，放松思想，可以想一些愉快的事情以促進(jìn)睡眠。

　?、崦刻煸谕粫r(shí)間起床，周末也不例外，醒來后立即離開床鋪。

　　⑩保持規(guī)律的體育鍛煉，但是不可在睡前進(jìn)行。

　　睡眠衛(wèi)生教育療法應(yīng)始終貫穿整個(gè)失眠治療的整個(gè)過程，需反復(fù)強(qiáng)化，囑患者嚴(yán)格執(zhí)行。

　　睡眠衛(wèi)生教育療法包括以下三種療法

　　刺激控制療法

　　刺激控制是研究得較多而且比較有效的一種方法。刺激控制的目的是幫助患者建立入睡和臥室和床之間的固定聯(lián)系，通過減少影響睡眠的活動(dòng)來達(dá)到。其具體內(nèi)容包括：

　　①只在困倦的時(shí)候上床。

　?、谂P室和床只能用來睡覺和性生活，不可進(jìn)行其他活動(dòng)，例如看電視、看書、玩手機(jī)、吃東西。

　?、廴绻洗?5~20分鐘內(nèi)無法入睡，應(yīng)該離開臥室，待感到困倦后，再回到床上。

　?、苋绻€是不能入睡，重復(fù)第3步，如果必要的話，可以一晚重復(fù)多次。

　?、菝刻於家诠潭ǖ臅r(shí)間起床，不管夜間睡了多久。

　?、薇苊馊臻g的小睡。

　　睡眠療法

　　失眠患者往往錯(cuò)誤地認(rèn)為增加臥床時(shí)間能提供更多的睡眠機(jī)會(huì)，而實(shí)際上這種行為導(dǎo)致了更多的片段睡眠，引起睡眠質(zhì)量下降。睡眠限制是調(diào)整臥床時(shí)間，使其與實(shí)際睡眠量相符。盡管在早期這種限制可能引起輕中度的睡眠不足，但仍是必要的。睡眠限制的實(shí)施需借助睡眠日記實(shí)現(xiàn)，應(yīng)叮囑患者嚴(yán)格記錄睡眠日記，并及時(shí)與醫(yī)生溝通。其內(nèi)容包括：

　?、偻ㄟ^患者的睡眠日記(≥2周)來判定他的平均每日總睡眠時(shí)間。

　?、诟鶕?jù)每日總睡眠時(shí)間，來限定患者在床上的時(shí)間。

　?、勖恐芡ㄟ^患者的睡眠日記計(jì)算他的睡眠效率(睡眠時(shí)間/床上時(shí)間×100%)。

　?、苋绻咝食^90%，則增加在床上的時(shí)間15~20分鐘;如果睡眠效率低于80%，減少在床上的時(shí)間15～20分鐘;睡眠效率在80%~90%，在床上的時(shí)間保持不變。當(dāng)治療老年患者時(shí)，睡眠效率的下限為75%。

　?、菝恐芏家{(diào)整在床上的時(shí)間。

　?、拊诖采系臅r(shí)間不應(yīng)低于5小時(shí)。

　　放松療法

　　目的是幫助減少精神和軀體的緊張來治療失眠，對(duì)入睡時(shí)伴隨各種軀體不適如肌肉疼痛、頭痛、胃痛等的患者尤其合適。它包含多種不同的技術(shù)，主要有漸進(jìn)性肌肉松弛、生物反饋、意象聯(lián)想、冥想等，其主旨包括以下兩條：①將注意力反復(fù)、持久地集中于一個(gè)特定的專注對(duì)象。②對(duì)闖入性思想不予理會(huì)，仍集中注意力。大部分松弛治療目前都有輔助的指導(dǎo)語或步驟，實(shí)施比較方便。

　　目前認(rèn)知行為治療因其安全性和有效性已被世界衛(wèi)生組織和《中國成人失眠診斷與治療指南》推薦為治療失眠的首選方法。雖然認(rèn)知行為療法(CBT)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)優(yōu)于藥物治療，但是由于國內(nèi)醫(yī)師臨床思維模式與西方國家的差異以及相關(guān)資源的限制，在國內(nèi)推廣欠佳。除受限于時(shí)間和掌握該技能的臨床醫(yī)生有限外，傳統(tǒng)認(rèn)知行為治療方案操作復(fù)雜、周期長，實(shí)施起來費(fèi)時(shí)費(fèi)力，因此簡化認(rèn)知行為治療方案，自助或借助網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，采用分組和團(tuán)體治療的方式，節(jié)省醫(yī)生和患者的時(shí)間，提高實(shí)施效率，成為CBT推廣過程中亟須解決的問題。目前臨床上通過借助新興技術(shù)手段，開展自助和小組認(rèn)知行為治療進(jìn)行了一些有益的探索。

　　可以看出，患者的依從性，是認(rèn)知行為治療療效的關(guān)鍵，無論是個(gè)體、團(tuán)體，面對(duì)面還是網(wǎng)絡(luò)的方式，對(duì)睡眠改善總體療效相當(dāng)，最終對(duì)療效產(chǎn)生影響的是患者依從性而非傳播方式。因此利用新興技術(shù)手段開展CBT治療能夠更好地利用醫(yī)療資源，使更多患者接觸到CBT治療，值得臨床推廣和思考。

　　綜上所述，失眠的認(rèn)知行為治療是有效治療方式，其療效經(jīng)不同研究設(shè)計(jì)尚有不同的差異。但普遍顯示高于安慰劑組并與藥物組持平，并顯示出更高的遠(yuǎn)期獲益。這些觀點(diǎn)使CBT成為對(duì)失眠(尤其是原發(fā)性失眠)的首選治療方法，其開展策略和臨床療效值得進(jìn)一步研究完善及驗(yàn)證