談古論今話郁證性消瘦

　　人分高矮胖瘦，形體差異很大。有些健康人素來形體偏瘦，乃因稟賦體質(zhì)使然。臨床時(shí)，若遇到在一段時(shí)期里突然體重明顯下降，且無器質(zhì)性疾病的患者時(shí)，要注意考慮郁證性消瘦存在的可能性。郁證性消瘦是指七情內(nèi)傷所引起的消瘦。

　　衣帶漸寬因相思，悲惋離愁令人瘦

　　相思可令人瘦，有宋詞為證。

　　一位是李清照《醉花陰》：“薄霧濃云愁永晝，瑞腦銷金獸。佳節(jié)又重陽(yáng)，玉枕紗廚，半夜涼初透。東籬把酒黃昏后，有暗香盈袖。莫道不銷魂，簾卷西風(fēng)，人比黃花瘦。”重陽(yáng)節(jié)思念丈夫，顧盼自憐凄苦消瘦。另一位是柳永《蝶戀花·佇倚危樓風(fēng)細(xì)細(xì)》：“佇倚危樓風(fēng)細(xì)細(xì)，望極春愁，黯黯生天際。草色煙光殘照里，無言誰(shuí)會(huì)憑闌意。擬把疏狂圖一醉，對(duì)酒當(dāng)歌，強(qiáng)樂還無味。衣帶漸寬終不悔。為伊消得人憔悴。”表達(dá)了執(zhí)著戀情令人日漸憔悴消瘦。

　　古代中醫(yī)早就認(rèn)識(shí)到相思對(duì)健康的危害。明代徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全·養(yǎng)生余錄》曰：“人害相思也，與一女人情密，勿經(jīng)別離，念念不舍，失寢忘餐，便覺形容瘦悴，不償所愿，竟為沉。”

　　相思過甚，曠日持久，則不僅形體消瘦，還可產(chǎn)生種種不適甚至疾病。誠(chéng)如清代陳士鐸《辨證錄》所謂：“人有花前月下兩相盟誓，或阻于勢(shì)而不能合，或盡于緣而不能逢，遂思結(jié)于心中，魂馳于夢(mèng)寐，漸而茶飯懶吞，語(yǔ)言無緒，悠悠忽忽，終日思眠，面色憔悴，精神沮喪，因而畏寒畏熱，骨中似疼非疼，腹內(nèi)如餒非餒，日漸瘦悴，人以為癆病之已成也，誰(shuí)知是相思之惡癥乎。”相思初則思傷心、郁傷肝，繼則損及脾胃。陳士鐸認(rèn)為治療需要：“夫相思之癥，原不必治，遇情人而郁開矣。然而情人何易急得，醫(yī)道豈竟無他治哉。大約相思之病，先傷于心，后傷于肝，久則傷于脾胃，欲治相思之癥，宜統(tǒng)心、肝、脾、胃四經(jīng)治之……夫傷心之病，本不可治，如何相思之傷心猶為可救?蓋思其人而不得，必動(dòng)肝火，火動(dòng)生心，其實(shí)一線之延，正藉此肝木之火以生心也。用平肝解郁之品，佐之補(bǔ)心安神之味，益之開胃健脾之藥，則肝氣一舒，心火自發(fā)，不必去生脾胃之土，而相思病可逐漸而衰也。倘更加人事之挽回，何病之不可愈哉。”朱丹溪《丹溪手鏡》謂：“憂膈者，胸中氣結(jié)，津液不通，飲食不下，羸瘦短氣。”

　　葉天士《臨證指南醫(yī)案》中有數(shù)案論及悒郁導(dǎo)致形瘦的證治：“病起經(jīng)阻，形容日瘦，嘈雜刻饑，心腹常熱，此乃悲惋離愁，內(nèi)損而成勞，陰臟受傷，陽(yáng)脈不流，難治之癥，必得怡悅情懷，經(jīng)來可挽，但通經(jīng)敗血，斷不可用。”“食入不運(yùn)，脘中痞脹，病由悒郁，經(jīng)年不愈，視色黃而形瘦，按脈小而澀，喜涼飲，惡熱，大便未經(jīng)通調(diào)，九竅不和，皆胃病矣。”

　　清代醫(yī)家朱時(shí)進(jìn)在《一見能醫(yī)》明確指出：“寡婦獨(dú)陰無陽(yáng)，多有抑郁之癥，故血益日消，氣益日盛，陰陽(yáng)交爭(zhēng)，乍寒乍熱，食減形瘦，諸病蜂起。”

　　七情不遂可致消瘦并變生種種病證，“相思病”不過是其中一種類型罷了。

　　思傷心脾耗營(yíng)血，肝腎諸臟終受損

　　思慮可導(dǎo)致消瘦及系列病證 明代龔?fù)①t在《壽世保元》曰：“蓋憂愁思慮則傷心，心傷則血逆竭，血逆竭則神色先散，而月水先閉也?；鸺仁懿?，不能榮養(yǎng)其子，故不嗜食，肌肉瘦削。”說明憂愁思慮可導(dǎo)致消瘦、閉經(jīng)、虛勞。明代張景岳《景岳全書·雜證謨郁證》論及“若生儒蹇厄，思結(jié)枯腸，及任勞任怨，心脾受傷，以致怔忡健忘，倦怠食少，漸至消瘦，或?yàn)殡跻瓏I吐者，宜壽脾煎，或七福飲。”指出思慮傷及心脾可致消瘦及一系列病證?！杜R證指南醫(yī)案·卷八》見解略同：“某男子胃痛已久，間發(fā)風(fēng)疹，此非客氣外感，由乎情懷郁勃，氣血少于流暢，夫思慮郁結(jié)，心脾營(yíng)血暗傷，年前主歸脾一法，原有成效，今食減形瘦，當(dāng)培中土，而理營(yíng)輔之，異功加歸芍，用南棗肉湯泛丸。”

　　兒童亦可有郁證性消瘦 明代薛鎧在《保嬰撮要·虛羸》記載其治驗(yàn)十三歲一小兒形體羸瘦，前醫(yī)予服保和丸及清熱等藥。薛鎧診之曰：“面赤驚悸心神怯也，面白噯氣心火虛也，大便下氣脾氣虛也。此皆稟心火虛不能生脾土，先用六君子湯為主佐以補(bǔ)心丸，再用補(bǔ)中益氣湯送四神而愈。”

　　思慮傷及心脾多有肝郁 《丁甘仁醫(yī)案·內(nèi)傷雜病案》曰：“恙由抑郁起見，情志不適，氣阻血瘀，土受土克(原文如此)，胃乏生化，無血以下注沖任，經(jīng)閉一載，納少形瘦……經(jīng)所謂二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月，其傳為風(fēng)消，再傳為息賁，若加氣促，則不治矣。姑擬逍遙合歸脾、大黃蟄蟲丸，復(fù)方圖治。”不得隱曲之二陽(yáng)心脾病兼肝氣郁結(jié)，故治以歸脾湯合逍遙散。

　　心腎兩虧也是導(dǎo)致消瘦的病機(jī) 明代樓英在《醫(yī)學(xué)綱目·閉癃遺溺》中所引《本事方》衛(wèi)真湯(人參、當(dāng)歸、青皮、丁香、川牛膝、生地黃、白茯苓、木香、肉豆蔻、熟地黃、山藥、金釵石斛)“主治丈夫、婦人元?dú)馑v，榮衛(wèi)怯弱，真陽(yáng)不固，三焦不和，上盛下虛，夜夢(mèng)鬼交，覺來盜汗，面無精光，唇口舌燥，耳內(nèi)蟬鳴，腰痛背倦，心氣虛乏，精神不寧，驚悸健忘，飲食無味，日漸瘦悴，外腎濕癢，夜多小便，腰重冷痛，牽引小腹，足膝緩弱，行步艱難。”從其所羅列適應(yīng)癥及衛(wèi)真湯方藥來看，“日漸瘦悴”乃由于心腎兩虧所致。

　　思慮傷及心脾可影響其他臟腑功能 《辨證錄》認(rèn)為可有脾腎虧虛：“人有終日思慮憂愁，致面黃體瘦，感冒風(fēng)邪，人以為外感之病，誰(shuí)知是內(nèi)傷于脾腎乎。”楊云峰《臨癥驗(yàn)舌法》認(rèn)為可有脾肺受損：“勞役過度，饑飽失時(shí)，思慮太甚，郁結(jié)尤多，以致脾肺氣虛，榮血不足，畏寒發(fā)熱，食少無味，四肢無力，懶動(dòng)怠惰，嗜臥身倦，饑瘦色枯，氣短驚悸，怔忡健忘而少寐。”懷遠(yuǎn)于《古今醫(yī)徹·卷之二》認(rèn)為可有脾肺腎肝同時(shí)受損：“瘦人多血虛，血虛則有火。茍憂愁太過，猶樹之枝枯而葉萎，則無以滋養(yǎng)矣。治之須培益真陰，佐以開郁，后補(bǔ)其氣可也。”

　　悒郁傷肝脂肉消，木克脾胃肢形凋

　　胃主受納，脾主肌肉，消瘦食少看似責(zé)在脾胃，實(shí)有乃因肝郁克犯中土所致。林佩琴《類證治裁·卷之三肝氣肝火肝風(fēng)論治》持憂思菀結(jié)損動(dòng)肝脾論：“神傷思慮則肉脫，意傷憂愁則肢廢。”《臨證指南醫(yī)案》持肝膽相火犯胃論：“色蒼形瘦，木火體質(zhì)，身心過動(dòng)，皆主火化，夫吐痰沖氣，乃肝膽相火犯胃過膈納食自少……”;又云“悒郁動(dòng)肝致病，久則延及脾胃，中傷不納……而兼形瘦液枯，若再香燥劫奪，必變格拒中滿。”又云“煩動(dòng)嗔怒，都令肝氣易逆，干嘔味酸，木犯胃土，風(fēng)木動(dòng)，乃晨泄食少，形瘦脈虛，先議安胃和肝。”《辨證錄》持木克脾胃論：“人有遭遇坎坷，或功名蹭蹬，或柴米憂愁，以致郁結(jié)，胸懷兩脅脹悶，飲食日減，顏色沮喪，漸漸肢瘦形凋，畏寒畏熱，人以為因愁而成瘵也，誰(shuí)知是肝氣不宣，木克脾胃乎。”

　　郁證性消瘦的臨床特點(diǎn)

　　在可界定的一段時(shí)期內(nèi)體重進(jìn)行性減輕，或在較短時(shí)期內(nèi)體重明顯減輕，需排除惡性腫瘤、慢性消耗性疾病、內(nèi)分泌失調(diào)等引起的消瘦。

　　情志致病 具有思慮勞心太過等七情不遂致病因素，其特點(diǎn)為持續(xù)性思慮或操勞太過，長(zhǎng)期精神壓抑。情志不遂與消瘦開始發(fā)生的時(shí)間大抵具有同步性。

　　臨床表現(xiàn) 一是可伴有諸如神情默默、心煩易怒、悲傷欲哭、常喜太息、躁怒不常、懊憹煩擾、沮喪抑郁、憂思不寧等精神心理類臨床表現(xiàn);二是可伴有各種軀體癥狀，諸如神疲乏力、納呆痞滿、不寐多寐、心悸怔忡、胸悶氣短、健忘眩暈、肢麻疼痛、陽(yáng)痿經(jīng)亂等病證。

　　郁證性消瘦的治療原則

　　針對(duì)郁證性消瘦的病因病機(jī)，治療應(yīng)該注意以下幾個(gè)方面。

　　醫(yī)養(yǎng)結(jié)合調(diào)攝情志 七情內(nèi)傷所致郁證性消瘦難以完全通過藥物治療，應(yīng)重視非藥物情志療法，其重要性與有效性不亞于藥物治療。古代醫(yī)家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)足資參考。

　　明代江瓘《名醫(yī)類案》中載：“王中陽(yáng)治一婦，因疑其夫有外奸，失心狂惑晝夜，終是意不快，月余不進(jìn)飲食，瘦損羸劣閉經(jīng)。投滾痰丸后雖飲食起坐如常，慮其復(fù)作，王陰令一人于其前對(duì)傍人曰：可憐某婦人中暑暴死?；颊呗劼犘萌挥邢采墒撬烊?，經(jīng)水有重通之象，再予服增損四物湯，半月痊安。”

　　《臨證指南醫(yī)案 卷五》指出：“老人舌腐，肉消肌枯，心事繁冗，陽(yáng)氣過動(dòng)，致五液皆涸而為燥，冬月無妨，夏月深處林壑，心境凝然，可以延年。”

　　清代趙宏恩《江南通志》載：“薛東明治王生子，周歲，忽不乳食，肌肉消盡，醫(yī)疑為疳。薛曰：此相思癥也。眾皆嗤笑之。薛命取平時(shí)玩弄之物，悉陳于前，有小木魚兒，一見遂笑，疾遂已。”可見嬰幼兒亦可患郁證性消瘦，可通過調(diào)攝情志治療。

　　針對(duì)郁證病因 心脾氣血兩虧，宜健脾益氣、養(yǎng)心安神，代表方有歸脾湯、壽脾散、七福飲等;心氣不足、心神不寧，宜養(yǎng)心安神定志，代表方有安神定志丸、酸棗仁湯、補(bǔ)心丸、補(bǔ)心丹、紫石英散(紫石英、桂心、白茯苓、人參、白術(shù)、黃芪、熟干地黃、甘草、麥門冬)、甘麥大棗湯等;肝氣郁結(jié)化火，宜疏肝解郁泄火，代表方有逍遙散、柴胡疏肝散、柴胡抑肝湯、龍膽瀉肝湯等，余可類推。由于痰濕瘀血亦可為郁證的病因病機(jī)，故化痰祛濕方如溫膽湯、越鞠丸、四七湯，活血化瘀方如四物湯、桃紅四物湯、諸逐瘀湯等均可擇因運(yùn)用。

　　重視調(diào)理脾胃，補(bǔ)益脾腎 郁證患者消瘦食少，治療可健脾開胃。因脾為氣血生化之源，氣血充足則能濡養(yǎng)四肢百骸。腎為先天之本，主藏精，補(bǔ)腎益精可使元?dú)獬渥?。形體健康有助于精神恢復(fù)。

　　堅(jiān)持長(zhǎng)期治療 郁證性消瘦猶如冰凍三尺非一日之寒，故治療非短時(shí)間可以取效，宜長(zhǎng)期治療以緩圖之。

　　郁證性消瘦的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)支持

　　郁證性消瘦可見于抑郁癥、神經(jīng)性厭食癥等精神類疾病及精神心理因素相關(guān)的功能性胃腸病等。抑郁癥患者下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)功能亢進(jìn)，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇分泌增強(qiáng)，致使食欲減退。HPA軸亢進(jìn)還可抑制5-羥色胺合成，引起褪黑素分泌下降而致食欲下降，患者更容易出現(xiàn)體重減輕、睡眠紊亂等癥狀。瘦素可調(diào)控進(jìn)食及體重，并參與到精神障礙患者異常思維及行為的調(diào)節(jié)過程中。米氮平、阿米替林、多慮平等抗抑郁藥的抗α1受體、抗膽堿受體和抗組胺H1受體效應(yīng)，可緩解患者食欲下降癥狀并增加體重。

　　神經(jīng)性厭食癥患者因害怕肥胖或有體像障礙而有意地、反復(fù)或長(zhǎng)期地節(jié)食，導(dǎo)致體重明顯低于正常體重標(biāo)準(zhǔn)的下限。其發(fā)病機(jī)制可能與認(rèn)知障礙、人格特質(zhì)、情緒特點(diǎn)、社會(huì)文化、家庭影響、生物學(xué)異常等社會(huì)心理及生物學(xué)因素相關(guān)。治療方法主要包括心理治療及抗抑郁治療。

　　精神因素對(duì)功能性胃腸病的發(fā)生發(fā)展具有重要影響，通過腦腸軸的雙向調(diào)節(jié)作用于胃腸道器官，致使患者體重減輕。臨床上應(yīng)用抗抑郁藥物治療可使部分患者食欲食量、體重增加。