全真一氣湯探驪

　　全真一氣湯出自《馮兆張錦囊秘錄》，為明清間名醫(yī)馮兆張的得力方藥。馮兆張?jiān)趯W(xué)術(shù)上繼承明代薛立齋、趙獻(xiàn)可等溫補(bǔ)學(xué)說(shuō)，推崇命門理論，善于化裁古方，創(chuàng)立新方，重視補(bǔ)氣溫陽(yáng)、滋陰斂納等法。全真一氣湯為其學(xué)術(shù)思想的代表方劑。

　　立論

　　馮兆張?jiān)谄渲髦?，?ldquo;水火立命論”，指出“夫人何以生，生于火也”“有形之火，水之所克;無(wú)形之火，水之所生”“火生于水，亦還藏于水”。當(dāng)時(shí)的醫(yī)者，“唯知?dú)庋瑒t曰氣陽(yáng)血陰，唯知臟腑，則曰臟陰腑陽(yáng)，即知水火者，不過(guò)離心坎腎而已。”而不知?dú)庋懈?，臟腑有根，陰陽(yáng)有根，而這個(gè)根就是水火。作為醫(yī)者，應(yīng)當(dāng)明確“水火為氣血之根，水火為真陰真陽(yáng)之所。”還在“調(diào)護(hù)水火論”篇說(shuō)道，“水火者，生身之本，神明之用也。”“天非此火，不能化生萬(wàn)物;人非此火，不能有生。”馮兆張所說(shuō)的“水火”藏于何處?藏于命門。他推崇趙獻(xiàn)可的命門說(shuō)，即兩腎俱屬水，左為陰水，右為陽(yáng)水，命門在兩腎中間。水為陰精，火為陽(yáng)氣，兩者相配，名曰陰陽(yáng)和平。正因?yàn)樗鹗侨松碇?，所以就?ldquo;調(diào)護(hù)水火”。

　　病證

　　如果水火不能相配，會(huì)發(fā)生哪些病證呢?馮兆張認(rèn)為，“茍不知攝養(yǎng)，縱恣情欲，虧損真陰，陽(yáng)無(wú)所附，因而發(fā)越上升，此火空則發(fā)之義，是周身之氣并于陽(yáng)也，并于陽(yáng)，則陽(yáng)愈盛而陰愈虧……久則孤陽(yáng)不能獨(dú)旺，無(wú)根之火，豈能長(zhǎng)明?”(“調(diào)護(hù)水火論”篇)這就是“壯火食氣”所引起的惡果。如此不止，就會(huì)出現(xiàn)寒熱失調(diào)、陰陽(yáng)乖戾的病證。由是上焦發(fā)熱，喘嗽生痰，迫血吐衄，頭痛煩躁，胸前骨痛，口干舌苦，五心煩熱，潮熱骨蒸，小便短赤等。在下者，飲食不化，泄瀉無(wú)度，丹田不溫，筋骨無(wú)力，夢(mèng)遺精滑，眩暈自汗，卒倒僵仆等。綜合上述癥狀，可以概括為上實(shí)下虛，上熱下寒。上實(shí)熱者，可以使人突然昏倒，不省人事;下虛寒者，可以使人陰陽(yáng)耗竭，漸至離決。所以決不可將水火失衡之病證視為小疾。實(shí)際上這是對(duì)《素問》“壯火食氣，少火生氣”的探討與發(fā)揮。為此，他在書中特設(shè)“全真一氣湯治療方按”專篇進(jìn)行討論。(以下簡(jiǎn)稱“方按”篇)

　　治法

　　對(duì)于這種上實(shí)下虛、上熱下寒的病證如何治療?馮兆張?jiān)?ldquo;水火立命論”篇中說(shuō)道，“芎、歸辛竄，僅可調(diào)榮，難補(bǔ)真陰真水;苓、術(shù)、甘草，僅可調(diào)衛(wèi)，難補(bǔ)真陽(yáng)真火。即炮姜、炙草，僅可溫中，難到腎經(jīng)。其為水火真陰真陽(yáng)之寶者，唯仲景八味而已。”可見他對(duì)命門學(xué)說(shuō)及其治法，淵源于張仲景受惠于趙獻(xiàn)可，絕非空穴來(lái)風(fēng)之說(shuō)。

　　真氣者，根于腎，充養(yǎng)于脾胃，系人體陰陽(yáng)氣血沖和之氣。“脾腎陰陽(yáng)兩虛，上焦火多，下焦火少，脾陰不足，腎陰虛損。蓋少陰臟中，重在真陰，陽(yáng)不回則邪不去。厥陰臟中，臟司藏血，血不養(yǎng)則脈不起，故用此方以使火降，水土健運(yùn)如常，精氣一復(fù)，百邪外御，俾火生土，土生金，一氣化源，全此一點(diǎn)真陰真陽(yáng)，鎮(zhèn)納丹田，以為保生之計(jì)而已，即名之曰全真一氣湯。”(“方按”篇)由此可見，馮兆張將水土之精氣視為真氣之主宰，尤以腎中之真陰真陽(yáng)為真氣之化源。所以其治法應(yīng)以恢復(fù)真陰真陽(yáng)或使真陰真陽(yáng)復(fù)其宅為原則。

　　方義

　　全真一氣湯僅七味藥，即人參、白術(shù)、附子、麥冬、熟地、牛膝、五味子。其藥效有三，一是補(bǔ)氣扶陽(yáng)，如人參、白術(shù)、附子;二是滋陰補(bǔ)腎，如麥冬、熟地;三是斂納其位，如牛膝、五味子。馮兆張凡遇陽(yáng)氣虛弱，不能潛藏，虛陽(yáng)上浮者，善用人參、白術(shù)、附子甘溫補(bǔ)氣，以固其真元;滋補(bǔ)腎陰，善用熟地、麥冬，以陰配陽(yáng);而對(duì)于虛火上炎，不能歸元者，善用牛膝以接引、五味子以收納。這三法用藥的結(jié)合，組成全真一氣湯。主治真陰、真陽(yáng)之虧虛，虛陽(yáng)浮越者。馮兆張說(shuō)：“上喘下瀉，上實(shí)下虛，上熱下寒之征，投服即愈”。(“方按”篇)陳修園評(píng)價(jià)為“滋陰降火之神方。”(見陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄》)

　　若從組方之方元來(lái)看，全真一氣湯含有益氣養(yǎng)陰的生脈飲(李東垣《內(nèi)外傷辨惑淪》)，有扶陽(yáng)健脾的術(shù)附湯(《金匱要略》方)，有益氣扶陽(yáng)的參附湯(《嚴(yán)氏濟(jì)生方》)，有補(bǔ)氣養(yǎng)血的兩儀膏(《景岳全書》);從藥物性味來(lái)講，溫陽(yáng)益氣的藥力大，滋陰養(yǎng)血的藥力比較小。所以此方以溫陽(yáng)益氣為主，輔以滋陰補(bǔ)血之藥，并用牛膝引火下行，滋陰以配陽(yáng)。從而使內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，恢復(fù)到“陰陽(yáng)自和”的狀態(tài)。

　　縱觀全方之性能，“陰陽(yáng)具備，燥潤(rùn)合宜，祛邪扶正，達(dá)絡(luò)通經(jīng)，藥雖七味，五臟均滋，保護(hù)森嚴(yán)，外邪難入，功專不泛，補(bǔ)速易奏，滋陰而不滯，補(bǔ)脾而不燥，清肺而不寒脈，壯火而不熱，火降而心安，榮養(yǎng)而肝潤(rùn)。”(“方按”篇)全方宗義是“滋陰降火”，而非補(bǔ)養(yǎng)之劑。其病機(jī)的要害是下焦虛弱不固，上焦虛火浮越。上焦虛火如口渴、頭痛、咳嗽、咽痛等;下焦虛弱如泄瀉、早泄、夢(mèng)遺等。其用藥之法為：“燥涸則熟地倍之，肺熱則麥冬多用，脾虛則白術(shù)重投，陽(yáng)虛則附子多加，元?dú)獯筇搫t人參大進(jìn)，氣浮氣散則牛膝、五味略多。”(“方按”篇)

　　評(píng)述

　　近代何廉臣認(rèn)為，“此為馮夢(mèng)瞻《錦囊》中得意之方。功在于一派滋養(yǎng)陰液之中，得參、附氣化，俾上能散津于肺，下能輸精于腎，且附子得牛膝引火下行，不為食氣之壯火，而為生氣之少火，大有云騰致雨之妙，故救陰最速。”(何廉臣《重訂廣溫?zé)嵴摗?

　　章次公對(duì)全真一氣湯用于濕溫病較多，如濕溫病高熱、神昏，正氣不支，先生以全真一氣湯治之，毫不動(dòng)搖;又如濕溫病上見鼻衄，下見便血，不能純用辛溫，章先生予全真一氣湯治之。又見濕溫病牙齦出血，章先生用全真一氣湯合紫雪丹治之，實(shí)為附子與石膏之合用法。(病案見《章次公醫(yī)案》)

　　岳美中將全真一氣湯歸于溫補(bǔ)法，認(rèn)為是“柔劑養(yǎng)陽(yáng)”，因?yàn)槟I為陰多之臟，腎陽(yáng)不足常影響腎陰，所以要用柔劑養(yǎng)陽(yáng)法。猶如“春風(fēng)初有溫暖之意。”其功效與金匱腎氣丸同屬“少火生氣”。

　　錢遠(yuǎn)銘在其所著《竹堂醫(yī)鏡》中說(shuō)：“本方具有補(bǔ)氣維陽(yáng)、滋陰斂納之功，較之六味、八味、左歸者，似有更勝一籌之秘。”錢氏用此方加減治療慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性腎炎、慢性腎盂腎炎，以及肺心病、冠心病之脾腎兩虧、陰陽(yáng)兩虛者，用作固本培元之治，往往收到良好效果。

　　驗(yàn)例

　　馮兆張?jiān)谄?ldquo;方按”篇中，數(shù)盡應(yīng)用全真一氣湯的驗(yàn)例，其病癥有五臟俱傷昏暈案、暑月壯熱傷陰案、麻疹神氣欲脫案、小兒先天虛損案、陰虛眩暈不醒案、口舌咽喉潰爛案、勞極發(fā)熱案、暑月中風(fēng)案、勞傷吐血案等。其中尤以張宅令郎治驗(yàn)最具說(shuō)服力，今摘錄如次。患兒未及一周，嬉笑如故，似無(wú)痛苦。但手不能握，足不能立，脈洪大無(wú)力。乃知先天不足，氣血不周所致也。馮兆張以全真一氣湯予之。張氏見其方中有參、附，似有疑懼。馮兆張?jiān)唬?ldquo;火在下而水在上，則循環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)，百病俱無(wú)，生之兆壽之征也。火在上而水在下，則機(jī)關(guān)絕滅，百病踵起，死之由夭之象也。”(“方按”篇)又將全真一氣湯的方藥性能講解一番，頗有把握地說(shuō)，“此筆者得心應(yīng)手之方。凡治中風(fēng)大病，陰虛發(fā)熱，吐血喘嗽，一切虛勞重病，更治沉重麻疹，喘促燥熱欲絕者，憑斯捷效，實(shí)有神功。”(“方按”篇)張氏聽后“大悟”。照方投服，六劑而手足輕強(qiáng)，精神更倍。接著馮兆張道出他對(duì)治療虛勞病的體會(huì)，“如水不足者有六味，水火不足者有八味，氣不足者有四君，血不足者有四物，氣血不足者有十全八珍，心脾不足者有補(bǔ)中、歸脾。獨(dú)脾腎不足，兼心肺之火宜抑，而肝腎之陽(yáng)宜溫者，實(shí)無(wú)其藥，筆者夢(mèng)寐求之，始定此方，加減出入，亦水中補(bǔ)火之法，土內(nèi)藏陽(yáng)之義，為土金水一氣化源之藥也。”(“方按”篇)可以說(shuō)，全真一氣湯是對(duì)水火失濟(jì)的糾偏方，脾腎虛損的救逆方。

　　體會(huì)

　　此方所以能治療許多疑難雜病，乃是由于它注意到了陰陽(yáng)、氣血、水火等失衡狀態(tài)，故而選用了中藥里最具扶陽(yáng)、益氣、滋陰的藥物，它還注意到了五臟六腑的升降之序，選用了降而不沉、斂而不滯的牛膝、五味子等。這樣就使該方在補(bǔ)益的前提下，還使氣機(jī)的升降有序，陰陽(yáng)互應(yīng)，氣血互生，呈現(xiàn)出一派生機(jī)的效應(yīng)。故而得到后代醫(yī)家的重視，起到了解決疑難雜病的作用。

　　今舉驗(yàn)案一則以資證之。

　　蘇某，男，46歲，公務(wù)員，于2013年10月就診。

　　患者近月來(lái)極感疲勞，精神不振，語(yǔ)言低怯，大便溏薄，一日兩三次，夜眠似睡非睡，白日頭昏不爽，并有口咽干燥，咽痛，或有口腔潰瘍發(fā)作，舌苔白滑、舌質(zhì)淡紅，脈象弦細(xì)而數(shù)。脈、舌、癥狀綜合分析，乃系脾腎氣虛，腎陽(yáng)虛餒，下焦相火上越所致。治以補(bǔ)益脾腎之氣，扶陽(yáng)培元，并引火歸元。由于患者外差有事，不能服用湯劑，開始用金匱腎氣丸(水蜜丸，如梧桐子大)，每次8粒，每日3次。服用半月后，見效不顯，改為全真一氣湯加味治之。

　　方藥：熟地15g(砂仁5g拌)，麥冬10g，炒白術(shù)10g，炮附子5g，黨參15g，五味子5g，川牛膝5g，煨肉豆蔻10g，炙甘草10g。水煎服。

　　二診：服用上方14劑，癥狀有所緩解，精神有所振作，大便成形，別無(wú)他變。上方加用砂仁8g，黃柏8g，山萸肉15g。

　　三診：繼服14劑，癥狀明顯改善。精神如常，無(wú)困頓之感，下肢有力，但有一次夢(mèng)遺。脈象仍弦細(xì)數(shù)。上方加用生龍骨15g，生牡蠣15g。

　　四診：繼服14劑，自述病去七八成，未見口腔潰瘍發(fā)作。但感同房時(shí)陽(yáng)舉不堅(jiān)。給予滋膏方鞏固之。

　　按：本例問其致病因素，言其與工作時(shí)間長(zhǎng)和房事不節(jié)有關(guān)。筆者對(duì)于全真一氣湯的應(yīng)用，多是在患者自述疲勞、乏力、精神不振的前提下想到的。第二步還要看他是不是有虛火上越的癥狀。如有的女性患者說(shuō)“下肢發(fā)涼，畏風(fēng)，怕冷”，這使醫(yī)生會(huì)想到是脾腎虛寒證。但患者接著會(huì)說(shuō)“常有咽痛、口干、鼻腔干燥等”，這就具備了應(yīng)用全真一氣湯的條件，然后再診其脈，望其舌，就可以確定是否改用全真一氣湯了。筆者的體會(huì)是，方中的附子不要輕易用大劑量，否則患者在復(fù)診時(shí)會(huì)說(shuō)“這藥吃了冒火”，感到非常燥熱，這就是用附子太多了。其他藥物的分量，也要注意分寸。凡陰陽(yáng)性味對(duì)立的藥物，都不可貿(mào)然大劑量使用，以免僨事。